생로병사의 생명 순환과정 속에서 단계마다 필요한 사회적 지지를 마련하여 보다 인간답고 풍성한 사회를 만드는 것은 역사 이래 모든 국가 및 정부의 핵심과제다. 때문에 국가의 사회정책은 취약계층에 대한 국가지원을 넘어 더욱 보편화하여 요람에서 무덤까지 국가가 보장하겠다는 정부 중심 복지국가 패러다임으로 발전하고 있다. 노인복지조차 생로병사에 이르는 생명 순환을 거스를 수 없다. 따라서 진정한 노인복지는 노년의 가치 있는 삶이 무엇인지를 성찰하는 복지가 아닐까? 이러한 점은 특히 생애 말기에 더욱 분명하게 나타난다. 생애 말기에 삶을 의미 없이 연장하는 것보다 인간답게, 즉 “가치”있게 “의미”있게 “존엄”하게 마무리하는 것, 즉 웰다잉(善終)이 진정한 웰빙이기 때문이다.

이러한 방향은 이미 시민사회의 주도로 법적으로 명시되었다. 2009년 대법원은 김 할머니 사건에 대한 판결을 통해, 날로 심화되는 의료환경에서 생애 말기 무의미한 연명의료를 강행하는 생명 연장이 아니라 중단 혹은 유보하는 자기결정이 오히려 헌법에서 보장된 온 국민의 행복추구권에 부합한다고 천명하였기 때문이다. 이러한 판결은 생애 말기(임종기)에 한정하였지만, 환자의 자기결정을 존중하지 않는 의료법적 현실과 극명하게 대비된다. 그 결과 2016년 2월 공표된 호스피스·완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률은 생애 말기에서뿐만 아니라 그 이전 즉 건강할 때도 자신의 가치 규범과 종교에 따른 자기 결정권 행사의 필요성을 법제화하였고 이는 자기 결정권에 기초한 웰다잉 정책의 초석을 마련한 역사적인 의미를 지닌다¹⁾ .

이러한 법적 기초는 시민사회의 의식변화에 따른 것이라는 점도 의미 있다. 의료계에서는 아직도 의심하는 문화가 많지만 대부분 65세 이상 노년들은 회복 가능성이 없는 말기 상황에 대해 알고 싶어 하며 스스로 혹은 가족들과 함께 자기결정을 하고 싶어 한다. 이에 따라 무의미한 연명의료를 받지 않겠다는 의견이 지배적이다²⁾ . 이러한 시민사회의 변화로 인하여 제도가 본격 시행되어 5년도 되지 않은 2023년 1월 사전 연명의료의향서 등록자 160만 명을 달성할 수 있었다. 이러한 괄목할 만한 성과는 연명의료법 관련 국회의 입법 활동 및 정부의 제도적 지원이 그 출구를 만들어 주었지만, 시민사회의 자발적인 참여와 자원봉사활동 등 시민단체의 활동 없이는 달성될 수 없는 것이다. 이러한 점에서 자기결정에 기초한 웰다잉 정책은 시민사회의 자발적 참여와 시민단체 활동을 기반으로 정부의 법제도 개선 및 지원이 힘을 더해주는 협업적 거버넌스를 내포한다. 이러한 취지는 제3차 저출산고령사회 기본계획(2016~2020)과 제4차 저출산고령사회 기본계획(2021~2025) 등 정부정책에 단편적으로 반영되었을 뿐, 내용에 있어서 체계성이 떨어질 뿐만 아니라 생애말기 자기결정권 보장 및 문화 확산이라는 취지를 거의 반영하지 못하고 있다. 현재 우리 사회는 2022년 조출산율 0.78을 기록하는 등 극심한 저출산과 더불어 2025년으로 성큼 다가온 초고령사회의 파고에 사회의 근간이 위협받고 있다. 삶을 아름답게 마무리하는 웰다잉 정책뿐만 아니라 시민사회-정부 협업적 노인 정책적 대전환은 지속 가능한 초고령사회를 위하여 더 이상 미룰 수 없는 국가적 과제가 되어야 한다.

자기결정에 기초한 웰다잉 정책은 우리 사회의 다양한 변화 속에서 시민사회와 함께 정부 정책으로서 그 필요성이 강화되고 있다. 같은 정책도 사회변화에 따라 그 효과를 달리한다. 특히나 사회변화가 복합적이고 중첩적으로 이뤄질 때 효과 있는 정책 추진은 그만큼 어려워진다. 자기결정에 기초한 웰다잉 정책은 (1) 의료기술 및 과학기술의 급속한 발전, (2) 가족해체를 비롯한 근대사회의 해체와 후기근대적 성찰(혁신) 문화의 증가, (3) 초고령사회의 도래와 초고령층의 급증이라는 복합적, 중첩적 변화에 상응하여 그 필요성이 급증한다.

(1) 의료기술 및 과학기술의 급속한 발전은 다양한 연명 의료기술의 발전을 가져오기 때문에 자기결정에 기초한 웰다잉 정책이 필요하다. 우리나라는 고령층을 포함한 전 국민이 대부분 국민건강보험의 혜택을 누리고 있어 생애 마지막을 의료적 혜택을 누리며 의료시설에서 보내고 있는 비율이 높다. 병원에서 사망한 사람이 2021년 74.8%에 이를 정도로 의료기관의 사망률이 높다. 이러한 상황에서 의료기술은 과학기술의 발전으로 더욱더 새로운 연명의료기술을 낳고 있다. 체내 투약이나 시술뿐만 아니라 체외 장치 등을 통하여 연명의료기술을 발전시키고 더 나아가 기능향상(enhancement) 기술을 발전시킬 것으로 보인다. 또한 죽음조차도 심폐사에서 뇌사로 재규정되었듯이 이제 뇌피질사(neurortical death) 등 더욱 근원적인 기능퇴화로 재규정될 수도 있고 냉동보관, 뇌 이식으로 인한 영생 문화로 나아갈 수도 있다.

이러한 여건에서 의료현장의 막연한 생명 살리기라는 기존 가치로는 생애 말기에 존엄한 삶을 살 수 없게 되고 헌법에서 보장한 행복추구권을 박탈당할 가능성이 그만큼 커지고 있다. 뿐만 아니라 국가사회적으로 막대한 건강보험재정이 소요될 것이며 그만큼 적자재정 또한 기하급수적으로 증가하여 어떤 개별 연명의료기술을 건강보험에 포함해야 하는지에 관한 도덕적 정치적 난제에 부딪힐 수 있다. 이러한 점에서 의료기술혁신뿐만 아니라 고령층을 포함한 전 국민의 존엄하고 편안한 생애 말기 웰다잉을 위하여 의료기관에서 더 이상 치료가 불가능한 말기 이후 무의미한 연명의료 중단 등의 자기결정 절차의 사회적 합의와 지속적인 법적 보완이 필요하다. 결정양식의 개선과 의료기관 윤리위원회를 통해 장애인, 경제적 취약계층, 무연고자 등에 대한 연명의료 결정절차를 내실화하고 이에 덧붙여 연명의료의 유보 및 중단 시 받을 수 있는 전인격적인 호스피스 서비스의 시설을 수요에 맞게 확충하고 내실화하며 급성기 병원의 응급호스피스뿐만 아니라 독립형 호스피스, 낮 방문 호스피스, 가정호스피스 등으로 다양화하여야 할 것으로 보인다.

(2) 생애 말기 돌봄 및 임종 문화의 핵심인 근대가족의 해체가 가속화되어 1인 가구가 증가하며 그에 따라 자기결정에 기초한 웰다잉 정책이 필요하다. 그동안 임종 돌봄을 포함한 생애 말기 돌봄의 핵심 제도는 가족이었다. 근대가족이 대가족에서 핵가족으로 재편되었으나, 후기 근대사회에 들어 핵가족조차 자녀 없는 부부가족 혹은 1인 가족 등으로 더욱 해체되고 있다. 여성가족부(2021년)에 따르면 1인가구는 전체가구 중 2020년 31.0%로 부부 가구도 22.1%로 급증하였다. 특히 통계청의 고령자 통계(2021.9)에 따르면 65세 고령층 가구 중에 1인 가구 비율은 34.2%로 다른 연령대에 비해 훨씬 더 높다.

이렇듯 근대사회의 해체와 더불어 1인 가구의 증가로 이제 생애 말기 돌봄의 기초가 무너지고 있다. 이제 요양원, 요양병원, 중환자실, 호스피스 등 각 여건에 맞는 사회적 돌봄뿐만 아니라 의료적, 영적 돌봄이 필요하다. 하지만 생애 말기 돌봄은 그 기초가 되는, 자신의 존엄한 삶과 죽음을 위한 의식과 결정 없이는 이뤄질 수 없다. 즉 무엇이 생애 말기에 피돌봄자 자신의 가치 있고 유의미한, 존엄한 삶인지 알지 못할 경우 무수한 연명의료기술 중에서 어떤 의료적 돌봄이 어느 정도까지 필요한지를 결정할 수 없을 뿐만 아니라 기초적인 돌봄을 넘어선 심리사회적 영적 돌봄의 제공방식을 결정하기 쉽지 않기 때문이다.

(3) 지속 가능한 초고령사회를 위하여 자기결정에 기초한 웰다잉 정책이 필요하다. 2025년으로 성큼 다가오는 초고령사회는 고령층의 증가로 사회적으로 부양 부담이 급증한다. 65세 이상 고령인구 비율은 2020년 15.7%에서 2030년 기준 일본의 고령인구비중인 24.8%보다 높은 25.5%에 기록하며 2040년에는 전체 인구의 1/3을 넘어선 34.4%에 이르며 지속적으로 높아질 것으로 보인다. 이렇게 늘어나는 고령층 50% 이상은 노후 생활비가 부족하다고 답하고 있으며³⁾ 그만큼 부양 부담이 사회적으로 클 것이며 그에 따라 세대 갈등 또한 급증할 것으로 보인다.

특히 고령층의 유병장수는 생애 말기 자기결정 문화 확산에 크게 기여할 것으로 보인다. 65세 이상 고령층의 69.2%가 3개 이상 만성질환을 앓고 있으며(김순은·서이종 등, 2018) 75세 이상 고령층의 70.2%(2019년)가 5개 이상의 약을 만성적으로 복용하고 있으며 그 비율 또한 증가하고 있다⁴⁾ . 뿐만 아니라 대한치매협회(2021. 2)에 따르면 75~79세의 치매 발생율은 12%, 80~84세는 21%에 이르고 85세 이상 초고령층에게서는 40%에 이른다고 보고하고 있다. 때문에 80세 이상 장기 요양 인정자 비율이 2015년 18.7%에서 2020년 26.8%로 증가하여 장기 요양 및 간병비의 부담이 급증할 것으로 보인다. 뿐만 아니라 건강보험 재정 또한 만성적 적자가 예상된다. 국민건강보험공단 자료(2015년)에 따르면 65세 이상 고령층의 사망 전 1년간 평균 진료비는 1,529만 원으로 지속적으로 증가하고 있기 때문이다(서이종 등, 2021).