2018년 보건복지부는 2026년 보편화를 목표로 〈지역사회통합돌봄 기본계획〉을 발표했다. 지역사회통합돌봄이란 “돌봄이 필요한 주민(노인, 장애인, 정신장애인 등)이 살던 곳에서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거, 보건의료, 요양, 돌봄, 독립생활의 지원이 통합적으로 확보되는 지역 주도의 사회서비스정책”이다(보건복지부, 2018). 그렇다면 지역사회통합돌봄사업으로 명명되는 이 사회서비스정책은 복지국가 발전의 역사에서 여러 나라에서 여러 얼굴로 현실화되었던 커뮤니티케어정책(Community care)과 흡사하다고 할 수 있다.

커뮤니티케어정책으로 가장 유명한 나라는 영국이다. 영국에서 커뮤니티케어는 노동당과 보수당의 가장 일관된 정책목표로서, 1960년대 시봄보고서(Seebohm report), 1980년 그리피스 보고서(Griffiths report)에 모두 등장하고 고용, 교육, 주거, 재가지원 등 다양한 서비스와 지방정부, 비영리, 민간, 가족과 이웃 등 비공식 부문의 참여와 역할을 모두 포괄하여 강조해왔다(오정수, 1994). 커뮤니티케어의 제도화는 1990년대 이후 세계 여러 국가에서 추진되었다. 영국의 경우 1991년 커뮤니티케어법이 제정되어 시설보호를 지역사회 중심으로 재편하였고, 미국은 취약계층도 자기 집에 거주할 권리를 인정한 1999년 대법원판결 이후 주정부가 지역사회 기반 서비스를 우선적으로 제공하도록 하는 다양한 조치가 연방정부에 의해 시행되었다. 프랑스는 1990년대에 개별자립 수당과 지역노인전문코디네이션센터의 연계를 중심으로 한 노인돌봄 서비스 전략이 추진되었으며, 일본은 2000년에 도입한 개호보험 제도를 2005년 개혁하면서 ‘병원·시설에서 지역·재택으로’를 기치로 고령자를 살던 곳에서 돌보고 지원하는 지역포괄 케어가 추진되었다(김용득, 2018; 이건세, 2018; 손동기, 2019).

커뮤니티케어정책이 추진되었던 배경과 동력은 복합적이다. 첫째, 고령인구 증가와 가족구성의 변화, 성역할 변화에 따라 돌봄 수요에 대한 사회적 대응이 필요했다. 기대수명의 증가로 돌봄이 필요한 고령 노인이 증가한 반면, 전업 돌봄자 역할을 했던 기혼여성의 노동시장 참여가 활성화되고, 가구 규모 축소와 유동성 증가로 가족의 전통적 돌봄 기능은 축소되었다. 따라서 가족 바깥에서 가족 안으로 공급되어야 하는 돌봄의 필요성이 크게 증가하였다.

둘째, 커뮤니티케어정책은 인권과 삶의 질 향상, 장애 운동의 영향으로 전통적인 시설보호와 집합시설의 문제를 비판하며 제기된 탈시설 정책의 성격을 갖는다. 전통적인 보호시설이 가진 폐쇄성, 사회적 격리, 개인의 자율성 침해, 사생활 보호 취약성 등은 존엄한 삶을 보장하기에 적합하지 않으며 노화와 질병, 장애를 가지게 되더라도 사회적 돌봄은 당사자의 인간다운 존엄한 삶을 지킬 수 있도록 제공되어야 한다는 것이다. 이러한 지향은 자기 결정권을 중심에 두는 장애인 당사자 운동, 살던 곳에서 나이들기(Aging in Place)라는 노인정책의 방향 등에서도 확인할 수 있다.

셋째, 커뮤니티케어 정책은 정부의 재정 절감을 목표로 하고 있기도 하다. 실제 커뮤니티케어정책은 1980~90년대 복지국가의 축소와 재편, 공공서비스 민영화라는 신자유주의적 정책의 추진과정에서 전면에 부상한 정책이기도 하다. 고령자의 장기 입원으로 인한 의료비용과 시설 거주 비용의 증가에 따른 재정 부담을 덜고자 정부는 지역사회에서 가족과 친지, 이웃 간 돌봄을 강조하고, 민간 공급 주체의 참여를 통한 경쟁으로 효율화를 도모했다. 정부는 혼자서 생활하기 어려운 사람들이 병원과 시설이 아닌 지역사회에서 최대한 오래 거주하는 것을 장려하였고, 이를 위해 요구되는 다양한 지역 기반 재가서비스 공급을 확대했으며, 이에 민간영리와 비영리기관은 물론 자원봉사, 가족 돌봄의 참여를 제도화하여 다원화된 사회서비스 생태계(혹은 시장)가 만들어지도록 도왔다.

1980~90년대 서구복지국가에서 커뮤니티케어정책은 추진 주체나 해당 국가의 사회문화적 특성, 제도적 특성 등에 따라 강조점을 달리하면서 상이한 양상으로 현실화되어왔다. 그렇다면 우리나라에서 2018년에 쏘아 올린 지역사회통합돌봄이라는 신호탄은 무엇을 목표로 하고 있는가? 4년이 지난 지금, 16개 기초지자체에서 진행된 선도사업이 무엇을 성취하였으며 앞으로 어떻게 확산될 전망인지 의문이다. 또한 지역사회통합돌봄사업이 종래의 우리나라 사회서비스에 어떤 변화를 가져오게 될 것인지도 주목해야 하는 지점이다.

지역사회통합돌봄사업의 진로와 방향에 대해 귀추가 주목되는 현재 시점에서 필자는 ‘지역사회통합돌봄 선도사업’으로 추진된 우리나라의 커뮤니티케어정책이 사회보장체계 안에서 존엄한 삶을 보장하는 사회권의 강화, 지역 기반 돌봄보장체계 구축을 위해 해결해야 하는 쟁점을 제시하도록 하겠다.

우리나라에서 돌봄이 사회서비스의 한 유형으로 사회보장체계 안에 법제화된 것은 불과 2012년 사회보장기본법 전면 개정을 통해서다. 인식변화가 빠르게 진행된다고는 하지만 우리 사회에서 돌봄은 여전히 가족 책임이고 여성의 일이라는 생각이 만연하다. 돌봄은 쉽게 영유아나 아동에 대한 어머니의 보살핌으로 연상된다. 이처럼 돌봄은 오래전부터 가족관계 안에서 이루어져 왔고 지금도 가족 간 친밀한 관계 사이에 돌봄이 이루어지고 있는 것은 사실이다. 부모가 돌보기 어려운 처지에 놓인 아동에 대한 사회적 조치는 일찍이 한국전쟁 직후에 외국 원조로 설립되었던 고아원이었고, 오늘날 아동양육시설이라는 이름의 사회서비스로 이어지고 있다. 초창기 사회적 돌봄은 보통 사람들의 삶과 지역사회로부터 유리되어 집단생활이 강제되는 시설유형으로 등장했고, 반세기 이상이 지난 현재까지 장애인 거주시설, 노인 양로시설, 노숙인 시설 등으로 존립하고 있다. 이들 생활시설은 다인실 방식이라 생활인의 독립적인 생활공간이 보장되지 않고, 시설 외부에서의 생활과 활동 참여가 용이하지 않아 사실상 사회적 격리와 다름없는 삶이 강제된다고 할 수 있다. 그동안 우리 사회의 생활 수준과 인권 의식 향상을 고려할 때 문제적이지 않을 수 없다.

1990년대부터 시설방식의 보호 외에도 거동이 불편한 취약계층을 지원하는 재가서비스들이 확대되기 시작했다. 대표적으로 독거노인에 대한 가정봉사원파견사업이라든가, 사회복지관 등 비영리 사회복지기관에서 자원봉사자들을 모집하여 청소도 해주고, 말벗도 해주고, 반찬이나 생활용품 등도 전달하는 사업이 그것이다. 이러한 유형의 ‘사회적 돌봄’이 가지는 긍정적인 의미는 먼저 지역사회 내에서 돌봄이 필요한 사람들에게 이루어지는 지원이라는 점이다. 혼자 생활하기 어렵다는 이유로 시설로 옮겨지는 것이 아니라 혼자서도 살 수 있도록 돕는다는 것이다. 두 번째는 자원봉사를 하겠다는 지역민들에 의해 수행되기에 지역사회 내에서 지역주민 간 협력과 유대가 증진되는 활동이라는 점이다. 그러나 이러한 방식에 의한 사회적 돌봄은 안정적 공급이 보장되기 어려울 뿐 아니라 수혜자의 필요와 권리가 보장되기 어렵다는 데 문제점이 있다.

2000년대 중반 이후 사회서비스 바우처 사업과 노인장기요양보험제도의 도입은 많은 문제에도 불구하고 이용자의 권리에 기초하여 서비스 수급자격을 법제적으로 보장했다는 의미를 가진다. 고령인구의 증가, 가족구성의 유동성 증가, 1인 가구 증가, 여성의 노동시장 참여 확대, 초저출산 현상 등 사회변화에 발맞추어 정부는 돌봄의 사회화정책을 추진했고, 그 결과 보편적인 보육과 장기요양, 장애인활동지원 그리고 수급권 보장에서 소득기준을 적용하는 사회서비스 바우처사업들로 돌봄사업이 제도화되었다. 연령이나 욕구 등으로 수급자격이 정부에 의해 보장된 이용자(혹은 이용자의 가족)가 민간 위주로 구성된 사회서비스 시장에서 원하는 기관의 서비스를 구매하는 방식으로 사회적 돌봄의 제도화가 이루어진 것이다.

지난 십여 년간 돌봄의 사회화, 제도화는 급속하게 이루어져 왔는데도 불구하고 왜 다시 ‘지역사회통합돌봄’이 주창되었을까? 첫째, 우리나라 사회서비스 공급에서 여전히 시설, 병원의 비중이 크기 때문이다. 다른 표현으로 하자면, 돌봄이 필요한 사람이 적정하고 충분하게 돌봄서비스를 보장받기보다 마지못해 시설이나 병원을 선택하게 되는 구조가 작동한다는 것이다. 노인장기요양보험제도의 경우 1·2등급 인정자의 경우 시설급여를 이용하는 것으로 설계되었으나, 실제 시설에는 3·4·5등급자가 더 많은 형편이다. 게다가 등급판정 없이도 입원이 가능한 요양병원에서 입원환자 중에 치매와 같은 인지 저하군 노인 비중과 입원 일수는 나날이 늘어가고 있다. 노년기 돌봄이 쉽사리 시설과 병원으로 집중되는 것은 서비스 이용 결정이 당사자보다는 가족에 의해 이루어지며¹⁾ 방문형 돌봄을 포함한 재가서비스 종류와 양이 생활하기에 충분하게 제공되지 못하기 때문이다. 한편 시설의 경우 낙후한 거주환경과 낮은 인력 기준, 폐쇄적 운영으로 인해 입소인의 삶의 질은 지역사회에서 살아가는 다른 사람들과 다르게 사생활 보호, 다양한 활동과 관계, 적정 돌봄을 보장받고 있다고 보기 어렵다. 질병이나 장애, 고령 등으로 인해 혼자 생활하기 어려운 사람들이 지역사회에서 살기 위해 필요한 기본적 주거지원과 의료, 돌봄, 생활지원서비스의 제도적 불충분성은 우리나라에서 커뮤니티케어정책이 추진되어야 하는 구조적 조건이라고 할 수 있다.

둘째, 공급자 중심의 분절적인 전달체계가 이용자의 필요에 부응한 지역 기반 사회서비스의 발전을 가로막고 있다. 소득보장급여가 공적 전달체계를 갖추고 있는 것과 다르게, 사회서비스는 민간자원 의존적인 사회사업으로 시작하여 민간 위탁방식의 사회복지서비스 그리고 시장방식의 사회서비스로 확대되어왔으며, 현재는 이 모든 성격의 서비스들이 복잡하게 얽혀 공급체계를 구성하고 있다. 개별수급권에 기초한 사회서비스는 주로 바우처 방식으로 정부에 의해 재정이 지원되어 ‘구매비용 지원’과 유사하게 간주하기도 한다. 의료보장이 아니라 의료비 경감, 보육비용 감면, 가족 돌봄비용 지원 등의 표현이 작동되는 돌봄 수급권의 성격을 반영하고 있다고 볼 수 있다. 서비스 수급 자격을 획득한 이용자들은 사회서비스 시장에서 서비스 제공기관과 개별적으로 계약을 맺고 원하는 서비스를 구매한다. 의료, 보육, 요양 등 사회서비스는 막대한 공적 재원이 투입되지만(또 공급 측면에 대한 규제도 적지 않지만) 이용방식은 사사로운 상품구매 형식을 취하고 있어서 일반시장과 유사한 태도와 작동방식을 양산하고 있다. 게다가 노인, 장애인, 아동 등 인구 대상에 따라, 또 장기 요양이냐 활동 지원이냐 하는 프로그램별로 분절화되어 복합적인 필요와 어려움을 가진 이용자를 통합적으로 지원하고 보장하는 체계와 절차는 대단히 부실하다. 따라서 지역사회통합돌봄사업을 통해 읍면동에 만들어지는 통합돌봄창구는 최초로 만들어지는 지역 기반 사회서비스의 보편적인 공공 진입 경로를 제공하는 셈이다.

지역사회통합돌봄은 커뮤니티케어(Community care)라는 용어를 우리말로 바꾼 것이라는데 글자 그대로 ‘지역성’과 ‘통합성’이 현재 우리나라 사회서비스 공급체계에서 강화될 필요가 있다는 것을 드러내고 있는 게 아닌가 싶다. 혹자는 지역사회통합돌봄사업을 정부가 새로 시작하는 국고보조사업으로 보고, 지역사회통합돌봄이라는 이름의 서비스를 지자체가 공급하는 것으로 이해한다. 또 누군가는 탈시설화, 지역 기반 사회서비스를 강화하려는 사회서비스의 새로운 정책 방향으로 본다. 이 관점에서는 기존 제도에서 불필요한 시설과 병원 이용을 억제하는 방향의 변화와 더불어 지역에서 돌봄이 필요한 주민의 삶을 지원할 수 있는 다양한 사회서비스들이 새롭게 고안되어야 하는 셈이다. 또 다른 시각에서는 지역사회통합돌봄의 핵심을 지역민의 보편적 돌봄 보장을 위해 현재 분절적으로 공급되는 사회서비스를 지자체의 책임(돌봄창구 등)을 강화하면서 이용자 중심으로 재편하고 체계화하는 기초지자체 중심의 공적 전달체계 강화사업으로 본다.

지역사회통합돌봄사업은 사실 이러한 세 가지 차원의 사업을 모두 포괄하고 있다고 볼 수 있다. 그런 점에서 본다면, 지역사회통합돌봄사업을 계기로 오랫동안 복잡하게 얽혀 확대되어온 사회서비스 공급망이 체계적으로 정비되어 지역 기반 사회서비스 보장체계로 전환하는 과정이 이루어지고 있다고도 볼 수 있다. 사회사업의 1세대, 민간 위탁의 2세대, 사회서비스 시장이라는 3세대 사회서비스 공급체계가 지역사회통합돌봄사업을 매개로 하여 질적으로 새로운 패러다임과 사회서비스 보장체계를 향해 서서히 변화를 도모하는 것이다.

서구의 커뮤니티케어는 시설·병원 중심의 공공서비스 제공체계에 반응성과 유연성을 강화하기 위한 개혁이었다. 복지국가의 지방자치단체에 의해 공급되던 사회서비스를 더 많은 사람에게 확대하기 위해 민간과 시민사회, 가족이 지역사회의 주체로 호명되었으며 지역사회 돌봄보장의 참여가 촉구되었다. 필자는 서구의 커뮤니티케어가 진행되어왔던 방향과 우리나라에서 추진되어야 할 경로는 상당히 다를 수 있다는 것을 강조하고 싶다. 우리나라는 경직된 공공이 직접 제공해온 사회서비스라는 것이 애당초 존재하지 않는다. 대형시설 중심의 시설보호도 민간에 맡겨왔고 서비스 인프라에 대한 공공투자 역시 지연되어왔다. 의료, 보육, 요양 모두 비영리법인에서부터 개인자영업까지 용인되는 시장으로 형성되었다. 공적 재원으로 공급하는 사회서비스 공급에 더 이상 유연하기 어려울 만큼 공급 주체의 기준을 낮춰서 낮은 비용으로 공급을 늘려왔다. 서비스 질과 양에 만족하지 못하는 이용자나 가족은 직접 돌봄을 책임지거나 사적 비용을 들여 구매하는 양상이 ‘보편적’ 돌봄의 사회화, 제도화와 꾸준히 병존해왔다. 서구복지국가에서 커뮤니티케어를 통해 성취하고자 했던 이용자 중심성과 복지혼합은 우리나라 사회서비스의 역사에서 나름의 경로로 달성되어 있다. 2000년대 중반 이후 이용자 재정지원방식으로 인하여 강화된 소비자주의적 이용자 중심성과 사회서비스 시장에서 공급 주체의 다원화가 그것이다. 현재 우리나라 사회서비스를 강화하는 데 필요한 것은 유연한 확대가 아니라 이용자 중심 보장체계의 공적 책임성을 강화하고 사회서비스의 질과 양을 모두 향상하는 것에 있다. 지역사회통합돌봄 사업을 촉진제로 이러한 목표를 달성하기 위해 중요한 과제를 제시하면 다음과 같다.

첫째, 지역사회통합돌봄사업의 읍·면·동 통합돌봄창구는 사회서비스 공적 전달체계와 지자체 중심 사회서비스 체계를 구축하는데 핵심적인 요소다. 보편적 접근성을 확대하고 다양한 사회서비스를 이용자 중심으로 연계할 수 있는 통합돌봄창구와 신청, 욕구사정, 서비스 계획, 사례관리의 기능이 지역의 조건에 맞게 다양한 양상으로 발전되어야 한다. 서울시는 지역사회통합돌봄의 서울형 버전이라고 할 수 있는 돌봄SOS센터 사업에 연간 예산 330억 원을 투입하고, 25개 기초지자단체 425개 동에 정규직 공무원 691명을 신규 채용하여 추진체계를 구축했다. 이제 공적돌봄창구를 중심으로 기존 사회서비스제도와 지역기반 돌봄보장사업들이 결합되고 연계되면서 지역의 돌봄 보장을 추진해나갈 것이라고 기대한다. 이와 다르게 지역의 사회복지관과 결합하여 통합돌봄창구를 만든 지역도 있고, 행정체계와 건강보험공단 지사의 융합을 통해 통합돌봄센터를 설립한 지역도 있다. 읍면동 행정체계를 이용하건 별도의 공공기관을 두건, 핵심 관건은 지역 기반 사회서비스의 보편적 접근성과 공적 권한을 가진 진입·신청·판정 창구를 지역에 분명하게 개설하고 확대하는 것이다.

둘째, 돌봄 보장이 교육, 의료와 효과적인 연계를 가질 수 있도록 기존 제도의 개선이 필요하다. 기존 제도와 서비스를 그대로 둔 채 새로운 돌봄서비스만 확대하는 것은 효과적이지 않다. 입원환자에 대한 간병, 퇴원환자에 대한 돌봄, 요양병원의 역할, 지역사회에서의 방문 의료와 방문간호는 물론 노인 장기 요양에서 시설급여와 재가급여의 형평성 등의 문제는 다양한 유형의 지역사회 돌봄서비스 확대와 함께 고민되어야 하는 지점들이다. 지역사회 아동 돌봄의 경우 보육과 아이돌봄서비스, 유치원과 초등학교, 초등방과후교실과 돌봄교실, 지역아동센터와 다함께센터가 아동의 돌봄 보장에서 통합적으로 고민되어야 하는 것과 마찬가지다. 서비스별 수급 자격과 서비스 기준과 양이 달라지고 사업별 제공인력의 기준이 달라지면서 서로 연계가 되지 않는 제공체계가 구조적인 사각지대를 양산해내는데, 제공체계를 손대지 않고 새로운 사업으로 빈틈을 메우려 하는 것은 미봉책에 그칠 우려가 크다. 사회보장 가운데 돌봄 보장을 의료·교육과 연계된 고유한 사회권의 영역으로 인정하고 새로운 사회에 맞는 설계를 하고 큰 폭의 제도개선을 하는 것이 필요하다.

셋째, 돌봄서비스 제공기관과 인력의 지속가능성을 높여야 한다. 가족 책임주의적 돌봄에서 사회적 돌봄보장체계로의 전환을 안정적으로 하기 위해서는 돌봄을 제공하는 사람과 기관에 대한 신뢰가 필수적이다. 그동안 민간에 일임되었던 돌봄서비스는 전반적으로 과소 투자되었으며 제공되는 서비스의 수준은 지역, 기관에 따라 적지 않은 차이를 보였다. 또한 돌봄 일자리는 전체 노동시장에서 불안정 고용과 저임금 일자리라는 딱지를 떼지 못하고 있다. 과연 이 상태로 고령화된 사회를 맞이할 수 있을까? 돌봄이 오래 할 수 있는 일자리가 되고, 다른 일자리로 이동하는데 경력이 될 수 있도록 사회적 돌봄 분야 직종과 자격증, 교육과 훈련의 재구조화가 필요하다. 그리고 돌봄서비스를 제공하는 모든 기관은 취약한 이용자를 보호하고, 돌봄 노동자 고용을 보호하는 조직적 책무성을 가지고 설립·운영되어야 한다. 해마다 10~20%가 폐업하고 부당 청구가 끊이지 않는 공급구조, 요양보호사 평균연령이 60세로 고령화되는 현재를 크게 변화시킬 계획이 필요하다. 이를 위해 지역사회통합돌봄사업을 통해 새로 확대되는 기관과 일자리부터 기존의 문제를 답습하지 않는 것이 필요하다.